L’utilizzo del Catetere Venoso Centrale (CVC) è ormai frequente in molti contesti clinici: oncologia, terapie intensive, nutrizione parenterale, emodialisi, monitoraggio. Tuttavia, il suo impiego comporta rischi specifici, fra i quali spiccano le complicanze infettive e le complicanze trombotiche. Comprendere l’epidemiologia, i fattori di rischio, la diagnostica e la gestione è fondamentale per ridurre morbilità, ospedalizzazioni e costi.
Parole-chiave: catetere venoso centrale, CVC, complicanze infettive, complicanze trombotiche, trombosi da catetere, infezione da CVC.
Epidemiologia e magnitudo del problema
Infezioni
Le infezioni correlate a catetere centrale (spesso indicate come CLA-BSI, catheter‐related bloodstream infections) rappresentano una quota significativa delle complicanze da accessi vascolari centrali.
I tassi variano in funzione del contesto, del tipo di catetere, della durata di permanenza e del protocollo di cura.
Trombosi
Analogamente, la trombosi associata a CVC è un evento relativamente frequente, spesso sottodiagnosticato, che può comportare occlusione del vaso, difficoltà nel funzionamento del catetere, e complicanze sistemiche (es. embolia polmonare). In uno studio effettuato in oncologia, il rischio di trombosi clinicamente manifestata era circa il 12% in pazienti con infezione da CVC.
Connessione tra infezione e trombosi
Importante è il forte legame tra questi due fenomeni: infezione del catetere può favorire la formazione di trombi e, viceversa, i trombi possono costituire un substrato per la colonizzazione batterica.
Fattori di rischio
Per le infezioni
- Sito di inserzione (ad esempio la vena femorale è associata a rischio più alto)
- Durata del catetere: più elevata la permanenza, maggiore il rischio.
- Tipo di catetere: cateteri non tunnellizzati, multi‐lume, materiale (superfici che favoriscono biofilm)
- Stato del paziente: immunosoppressione, neutropenia, malattia oncologica, terapia intensiva
Per la trombosi
Come riportato da una revisione della American Society of Hematology (ASH) e altri studi:
- Tipologia del catetere: ad esempio PICC > catetere centrale non tunnellizzato > port impiantato.
- Sito di inserzione: la giugulare ha un rischio superiore rispetto alla succlavia.
- Rapporto catetere/vena: catetere che “occlude” in modo significativo la vena → maggiore trombogenesi.
- Paziente con neoplasia, storia di trombosi, infiammazione/infezione attiva.
- Infezione del catetere: come già detto, la presenza di batteriemia o colonizzazione del catetere aumenta drasticamente il rischio trombotico.
Meccanismi patogenetici
Infezione
La superficie del catetere offre un substrato per l’adesione batterica, la formazione di biofilm e la migrazione cutanea o intraluminale dei microrganismi. Il biofilm protegge i microrganismi da azioni farmacologiche e immunitarie, favorendo la colonizzazione cronica. Il manipolo, l’hub, le connessioni, e la cura del sito sono vie d’accesso frequentissime.
Trombosi
Il catetere induce alterazioni locali: trauma venoso al momento dell’inserzione, presenza permanente di materiale estraneo, riduzione del flusso (quindi stasi), formazione di guaina fibrinica attorno al catetere. L’infiammazione locale, l’infezione, la presenza di tumore o trattamenti pro‐trombotici amplificano il rischio di trombosi.
Inoltre, come visto, la trombosi può costituire un “serbatoio” per l’infezione: il trombo può infettarsi (“septic thrombosis”) e favorire la batteriemia persistente.
Clinica e diagnostica
Infezione da CVC
Sintomi e segni: febbre, brividi, aumento della CRP/procalcitonina, segni locali al sito di inserzione (arrossamento, essudato), difficoltà nell’utilizzo del catetere (malfunzionamento). Tuttavia, può essere presente batteriemia senza segni locali evidenti. È importante considerare il catetere come possibile fonte in caso di sepsi “non altrimenti spiegata”.
Diagnostica: Emocolture periferiche + colture dal catetere (hub/lumen) con tecnica comparata (differenza di tempo di crescita) sono utili. Linee guida fanno riferimento alla possibilità di rimuovere il catetere in caso di infezione confermata.
Trombosi associata a CVC
Sintomi e segni: spesso asintomatica. Quando manifesta: gonfiore, dolore, eritema lungo l’arto superiore o collo, difficoltà di aspirazione o infusione dal catetere, formazione di collaterali visibili in caso di occlusione dell’innominate o della vena cava superiore.
Diagnostica: L’ecografia Doppler è la metodica di scelta per le vene superficiali e del plesso del catetere; la TC o venografia possono essere necessarie in casi più complessi (es. trombosi centralgrandi vasi). In presenza di batteriemia da stafilococco aureo associata a CVC, in uno studio il 71% dei pazienti aveva trombosi documentata all’ecografia.
Gestione e prevenzione
Infezione
Prevenzione
- Utilizzo di linee guida per la prevenzione delle infezioni da catetere (asepsi all’inserzione, scelta sito, mantenimento).
- Preferenza per sito subclavio rispetto a giugulare o femorale per accessi non tunnellizzati, per ridurre il rischio infettivo.
- Cura e cambio dressing, manipolazioni minime, utilizzo di disinfettanti adeguati, circolazione del team Vascular Access.
Trattamento - In presenza di infezione confermata da CVC, spesso è indicata la rimozione del catetere.
- Terapia antibiotica mirata in base a colture.
- In alcuni casi selezionati, si può tentare il “salvage” del catetere con lock antibiotico, ma tale strategia dipende da organismi, stato del paziente e possibilità di continuare l’accesso.
Trombosi
Prevenzione
- Valutare il rapporto tra diametro del catetere e calibro della vena: evitare eccessivo “stress” sul vaso.
- Scelta del sito: subclavia appare associata a rischio inferiore.
- Limitare la permanenza del catetere, se possibile sostituire con accesso definitivo.
- In pazienti ad alto rischio tromboembolico (oncologia, trombofilia nota), valutare la profilassi, sebbene le evidenze non siano uniformi.
Trattamento - In caso di trombosi associata a CVC, la gestione include l’anticoagulazione sistemica (con eparina a basso peso molecolare o fondaparinux/varie secondo contesto) e la rimozione del catetere se non più necessario o se causa di occlusione manifesta.
- In caso di trombosi infettata (“septic thrombosis”), si aggiunge terapia antimicrobica e valutazione interventistica (es. lisi trombotica) nei casi selezionati.
- Monitoraggio ecografico o radiologico se necessario.
Implicazioni cliniche e costi
Le complicanze da CVC (infezioni + trombosi) sono associate a: prolungamento della degenza ospedaliera, aumento della mortalità, costi sanitari superiori, peggioramento della qualità di vita. Studi in oncologia evidenziano come la presenza di trombosi del CVC aumenti il rischio di batteriemia e peggiori la prognosi.
In pratica, un approccio multidisciplinare (inserzione sicura, manutenzione attenta, sorveglianza precoce) è essenziale.
FONTI:
–PMC